Эритема кольцевая чем мазать

4855

Кольцевидная эритема – это этиологическая реакция кожи на экзогенные и эндогенные раздражители. В основе появления недуга находятся токсико-аллергические и иммунные механизмы. Впервые заболевание было описано в 1916 году, данная форма эритемы выражается возникновением и постепенным ростом на коже кольцеобразных элементов. В группе риска находятся в основном молодые и зрелые мужчины, болезнь протекает в хронической форме.

Причины появления болезни

До настоящего времени конкретные причины появления данной формы эритемы до конца не выявлены. Многие специалисты медицины рассматривают данное дерматологическое заболевание как реактивный процесс, который связан с непереносимостью определенных лекарств, а также бактериальными и грибковыми инфекциями в хронической форме.
Бывает так, что кольцевидная эритема возникает у пациентов, которые страдают обыкновенной красной волчанкой или лейкозами, не исключается связь недуга и гельминтозов. К факторам, провоцирующим появление кольцевидной эритемы, относятся:

Медицинские специалисты не исключают, что склонность к возникновению кольцевидной эритемы передается по наследству, так как зачастую заболевание отмечается у родственников.

Симптомы кольцевидной эритемы

Кольцеобразные элементы при данной форме эритемы имеют бледный по цвету центр, гладкую и плоскую поверхность, они склонны к росту по периферии. Некоторые из колец могут объединяться, образовывая гирлянды, фестончатые или дугообразные элементы.
Фестончатые элементы при данной форме эритемы держатся до 3 недель, после чего исчезают и образуют застойную кожную пигментацию. Вскоре образуются новые кольцеобразные элементы.
Высыпания при кольцевидной эритеме располагается на спине, животе, торсе, конечностях, немного реже – на коже лица, ягодицах, губах или поверхности шеи. Пациенты с данной формой эритемы не испытывают резких нарушений самочувствия, но бывает общее недомогание, отечность, слабое повышение температуры и несильные головные боли.

Клинические формы кольцевидной эритемы

Существует несколько клинических форм кольцевидной эритемы:

Кольцевидная эритема у детей

У ребенка данная форма эритемы проявляется редко, но новорожденные страдают от другой формы заболевания. Недуг выражается возникновение склонных к слиянию круглых пятен. У детей кольцевидная эритема отличается возникновением синюшных, розовых или пурпурных колец, сочетающихся таким образом, что можно заметить на поверхности кожи некий рисунок. При эритеме кожные высыпания пропадают после излечения базового заболевания.

Диагностика кольцевидной эритемы

Сложность диагностирования кольцевидной эритемы состоит в том, что симптомы недуга напоминают дерматологические проявления других заболеваний. Для начала необходимо провести серологические исследования для исключения сифилиса, так как для данного недуга характерны кожные высыпания, напоминающие по форме кольца и овалы.
В ходе проведения гистопатологического исследования дермы при кольцевидной эритеме можно заметить отечность тканей, а также наличие периваскулярного инфильтрата лимфоцитов. В ходе постановки диагноза важно исключить такие болезни, как:

Методика лечения кольцевидной эритемы

Лечение кольцевидной эритемы направлено в большинстве своем на избавление от первопричины недуга. Требуется санация инфекционных очагов, нормализация функционирования эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта.
Для избавления от проявлений данной формы эритемы может назначаться прием антигистаминных препаратов, а также препаратов тиосульфата натрия и кальция. В определенных ситуациях назначается применение антибиотиков, например, доксициклина, азитромицина, эритромицина, пенициллинов и фторхиноловых препаратов.
Важную роль в лечении кольцевидной эритемы играет витаминная терапия, особенно важно в ходе лечения данного недуга принимать витамины групп Е, В и А. Если заболеванием протекает тяжело, врач назначает препараты с анаболическими соединениями и кортикостероидами.
Для наружного применения используют антисептики и дезинфицирующие средства, например:

С целью лечения заболевания у детей применяются гомеопатические препараты по рекомендации врача, и необходимо избавиться от первопричины возникшей болезни.
Пациенты должны соблюдать особую диету против аллергии – любые продукты, вызывающие аллергию, исключить из рациона. Таким пациентам необходимо регулярно обследоваться у врача-дерматолога, они должны находиться на учете в местном диспансере.

Чаи из ягод красной рябины

Лечение кольцевидной эритемы народными средствами

Прогноз и профилактика болезни

Чтобы не заболеть данной формой эритемы, необходимо своевременно посещать врача по всем беспокоящим поводам. Важно следить за работой желудочно-кишечного тракта, при возникновении тревожных проявлений обращаться к доктору за обследованием. Помимо прочего, необходимо соблюдать здоровый образ жизни и правильно питаться.

Источник

Кольцевидная эритема

e774a1491cf9ef97e007ef507a1feebf

Кольцевидная эритема – поражение кожи различной этиологии, проявляющееся эритематозными высыпаниями различной (чаще всего кольцевидной) формы на кожных покровах туловища, нижних и верхних конечностей. Характеризуется длительным течением, тяжело поддается лечению. Диагностика кольцевидной эритемы основана на изучении анамнеза, данных осмотра и результатах различных серологических исследований, проводимых для исключения инфекционных заболеваний. Этиотропное лечение отсутствует, обычно осуществляют десенсибилизирующую терапию, применяют антибиотики и витаминные препараты. В ряде случаев высыпания исчезают при устранении провоцирующей патологии.

07a620d2c2a9a7894de0ae750912da46

Общие сведения

Кольцевидная эритема (стойкая кольцевидная эритема, эритема Дарье, длительно протекающая эритема) – группа кожных заболеваний со сходными проявлениями – формированием кольцевидных и бесформенных эритематозных высыпаний. Одну из форм этого состояния в 1916 году описал французский дерматолог Ж. Дарье, в настоящий момент она носит название кольцевидной центробежной эритемы Дарье. Помимо этого типа заболевания существует еще несколько разновидностей патологии, различающихся между собой по возрасту развития, этиологии и клиническим проявлениям. Различные типы кольцевидной эритемы могут возникать у детей, подростков или лиц преклонного возраста. Большинство разновидностей эритемы одинаково часто диагностируются у мужчин и женщин, эритема Дарье в несколько раз чаще встречается у представителей мужского пола.

07a620d2c2a9a7894de0ae750912da46

Причины кольцевидной эритемы

Этиология и патогенез кольцевидной эритемы во многих случаях остаются неясными, имеются лишь предположении о влиянии тех или иных факторов. Ревматическая форма патологии обусловлена ревматическим поражением суставов, однако причина возникновения кожных проявлений пока не установлена. Мигрирующая кольцевидная эритема, чаще выявляемая у детей и подростков, вероятно, связана с различными вирусными и бактериальными инфекциями.

Наибольшее количество вопросов вызывает этиология кольцевидной эритемы Дарье. Развитие этой формы заболевания, предположительно, может быть обусловлено грибковой инфекцией кожи, аутоиммунными процессами и приемом некоторых лекарственных средств. Кроме того, эритема Дарье нередко возникает на фоне различных гельминтозов, что также свидетельствует в пользу аутоиммунного характера заболевания. Описано множество случаев появления кольцевидной эритемы на фоне тонзиллита, других воспалительных процессов, эндокринных расстройств и нарушений гормонального фона. Онкологи отмечают, что иногда кольцевидная эритема является частью паранеопластического синдрома. Таким образом, это состояние представляет собой особую форму реактивного дерматоза различной этиологии.

Симптомы кольцевидного дерматоза

Помимо выделения перечисленных выше форм кольцевидной эритемы (ревматической, мигрирующей, Дарье), в практической дерматологии существует классификация, составленная с учетом особенностей клинического течения, которое при общих чертах различается по характеру высыпаний, продолжительности и другим характеристикам. В настоящий момент выделяют четыре клинические формы кольцевидной эритемы. Первым симптомом всех форм является образование на поверхности кожи пятен красного цвета, иногда с кожным зудом. В последующем течение каждой формы приобретает свои характерные черты.

Шелушащаяся кольцевидная эритема чаще развивается при гельминтозах и паранеопластическом синдроме. Участок покраснения со временем начинает шелушиться, в центре выявляется незначительная пигментация кожи, покраснение становится менее выраженным. Рост образования продолжается по периферии, размер патологических очагов достигает 15-20 сантиметров. Изменения центральной части выражены слабо, что в сочетании с периферическим ростом приводит к возникновению характерных образований причудливой формы. Длительность существования очага может составлять несколько месяцев, после разрешения высыпаний кожа остается пигментированной. Часто образуются новые пятна и участки кольцевидной эритемы, при многолетнем рецидивирующем течении заболевания на теле больного выявляются причудливые узоры из участков эритемы и зон гиперпигментации.

Везикулярная кольцевидная эритема имеет неясную этиологию, обычно возникает на фоне сниженного иммунитета и эндокринных расстройств. Еще на стадии красного пятна по краям очага появляются небольшие пузырьки, наполненные серозной жидкостью. В дальнейшем, как и при шелушащейся кольцевидной эритеме, наблюдается периферический рост патологического очага с формированием участка гиперпигментации в центре. В процессе роста по краям очага постоянно образуются и исчезают небольшие везикулы. Течение данной формы кольцевидной эритемы хроническое рецидивирующее, высыпания могут исчезать через несколько недель или месяцев, сменяясь развитием новых очагов.

Простая кольцевидная эритема возникает при аллергии на продукты питания или лекарственные средства. Является наиболее легким вариантом заболевания, характеризуется достаточно быстрой трансформацией пятен в кольцевидные структуры. Шелушения кожи или образования везикул не происходит, единственным проявлением заболевания становится покраснение. Кольцевидные структуры бесследно разрешаются через несколько дней или даже часов после образования.

Стойкая кольцевидная эритема имеет неясную этиологию, сопровождается формированием небольших пятен и колец диаметром до 1-го сантиметра. Иногда в зоне поражения возникают везикулы или участки шелушения. Характерно длительное течение.

В литературе также описаны такие формы кольцевидной эритемы, как телеангиэктатическая, уплотненная и пурпурозная. Из-за незначительной распространенности (менее сотни случаев) некоторые дерматологи полагают, что указанных форм кольцевидной эритемы не существует, а описанные изменения являются другими кожными заболеваниями с формированием кольцевидных структур. Вопрос относительно справедливости такого мнения на сегодняшний день остается дискуссионным.

Диагностика кольцевидной эритемы

Диагноз «кольцевидная эритема» основывается на данных анамнеза и результатах дерматологического осмотра. В спорных случаях производят биопсию кожи в области патологических очагов. При осмотре дерматолога определяются эритематозные высыпания различных форм и размеров, часто в виде причудливых замкнутых линий и полос. В зависимости от формы кольцевидной эритемы наряду с покраснением кожи может наблюдаться шелушение, образование папул или везикул.

При изучении анамнеза пациента нередко выявляются заболевания, спровоцировавшие развитие данной формы реактивного дерматоза. Возможны глистная инвазия, микозы кожи, злокачественные новообразования, воспаление элементов полости рта и верхних дыхательных путей. При отсутствии перечисленных заболеваний больному могут быть назначены лабораторные и инструментальные исследования для оценки состояния различных органов и систем и определения причин развития кольцевидной эритемы. Особенно внимательно следует отнестись к возможности онкологического поражения, поскольку кольцевидная эритема иногда является проявлением паранеопластического синдрома.

Изменения в общем анализе крови при кольцевидной эритеме имеют неспецифический характер и, в основном, способствуют установлению природы провоцирующего фактора. Например, эозинофилия может свидетельствовать о глистной инвазии или аллергии, лейкоцитоз – об остром или хроническом воспалении. Достаточно часто при кольцевидной эритеме обнаруживается диспротеинемия – нарушение соотношения между отдельными фракциями белков плазмы. При гистологическом исследовании кожи обычно выявляется неизменный эпидермис с отеком и выраженной лейкоцитарной инфильтрацией дермы. Гистоиммунофлуоресцентный анализ подтверждает накопление иммуноглобулинов класса G у базальной мембраны эпидермиса. Дифференциальный диагноз кольцевидной эритемы проводят с себорейной экземой, кольцевидной гранулемой и сифилитической розеолой.

Лечение кольцевидной эритемы

Этиотропное лечение кольцевидной эритемы отсутствует, однако успешная терапия провоцирующего заболевания может значительно уменьшить проявления данного состояния. В зависимости от выявленной патологии проводят лечение микозов кожи, тонзиллита и заболеваний желудочно-кишечного тракта. При необходимости осуществляют санацию полости рта. В процессе лечения основного заболевания используют антибиотики, противоглистные средства и другие препараты. При наличии злокачественного новообразования план терапии определяют в зависимости от локализации, распространенности и вида неоплазии.

Наряду с лечением основного заболевания при кольцевидной эритеме проводят десенсибилизирующую терапию. Используют антигистаминные средства (цетиризин, хлоропирамин), хлорид кальция и тиосульфат натрия. Для нормализации обмена веществ пациентам назначают витаминотерапию, особенно витамины С, А и Е. Больным показана гипоаллергенная диета с увеличением количества углеводов в рационе. В тяжелых случаях для уменьшения воспалительных явлений применяют кортикостероиды (преднизолон). Местно наносят противозудные мази, при наличии везикул используют антисептические средства для предотвращения вторичной инфекции.

Прогноз и профилактика кольцевидной эритемы

В целом прогноз благоприятный. Данное состояние не угрожает жизни больного и при установлении причины развития в ряде случаев поддается полному излечению. При кольцевидной эритеме невыясненной этиологии прогноз ухудшается, поскольку специалисты могут только проводить симптоматическую терапию и осуществлять лечение выявленных заболеваний, возможно никак не связанных с поражением кожи. Иногда после интенсивной десенсибилизирующей терапии кольцевидная эритема постепенно исчезает, но через некоторое время возникает снова. В подобных случаях рекомендуется постоянно соблюдать гипоаллергенную диету, периодически принимать витамины и антигистаминные средства.

Профилактика заключается в своевременном лечении воспалительных заболеваний дыхательных путей, регулярной санации полости рта и предотвращении глистной инвазии. Больные кольцевидной эритемой должны регулярно посещать дерматолога даже в период ремиссии. В особо тяжелых случаях требуется постановка на диспансерный учет.

Источник

Эритема кольцевая чем мазать

Институт повышения квалификации ФМБА России, Москва

ИПК ФМБА России; КВД №9 Москвы

Брянский областной кожно-венерологический диспансер

Успешное лечение кольцевидной центробежной эритемы Дарье циклоспорином

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(3): 122-125

Владимиров В. В., Сирмайс Н. С., Киселева Л. Ф., Щербакова А. В. Успешное лечение кольцевидной центробежной эритемы Дарье циклоспорином. Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(3):122-125.
Vladimirov V V, Sirmaĭs N S, Kiseleva L F, Shcherbakova A V. Successful cyclosporine treatment of Darier’s erythema annulare centrifugum. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2013;11(3):122-125.

Институт повышения квалификации ФМБА России, Москва

d2d5cde7d549b751d2faee1d475ddc7a

Институт повышения квалификации ФМБА России, Москва

ИПК ФМБА России; КВД №9 Москвы

Брянский областной кожно-венерологический диспансер

Кольцевидная центробежная эритема Дарье (КЦЭД; Erythema annulare centrifugum Darier) — одна из наиболее распространенных разновидностей стойких эритем и редко встречающаяся среди других дерматозов. Легкие формы этого заболевания длительное время остаются нераспознанными [1—4]. КЦЭД страдают лица среднего возраста, несколько чаще мужчины, однако данное заболевание встречается в раннем детском и в пожилом возрасте [5]. В большинстве случаев его причины неизвестны. КЦЭД рассматривают как реактивный процесс, иногда — как неопластическое состояние [6—9]. Указывается также, что это заболевание инфекционно-аллергической и токсико-аллергической природы, о чем свидетельствует частое выявление у больных очагов хронической инфекции (тонзиллита, туберкулезной интоксикации, заболеваний желудочно-кишечного тракта), аллергических реакций на пищевые продукты и медикаменты. Ряд авторов [10—12] рассматривают КЦЭД как вариант хронической рецидивирующей крапивницы.

Заболевание развивается остро, но может длиться много месяцев и даже лет (от 3 до 33 лет в отдельных случаях) с периодами ремиссии и обострения.

Клиническая картина характеризуется появлением нешелушащихся желтовато-розовых отечных пятен, за счет эксцентрического роста быстро превращающихся в приподнятые плотные кольцевидные элементы, при пальпации которых создается ощущение залегающего в коже шнура. Центральная часть их разрешается и слегка пигментируется. Элементы быстро достигают до 4—5 см в диаметре. В течение суток отдельные высыпания могут увеличиваться на несколько миллиметров, в связи с чем эритема и названа «центробежной».

В результате увеличения высыпаний и разрывов колец образуются дуги и фестончатые элементы диаметром 3—10 см. В центральной части старых очагов иногда возникают новые высыпания. Субъективные ощущения чаще отсутствуют, однако могут отмечаться небольшой зуд или жжение.

Помимо классической картины, могут встречаться атипичные разновидности КЦЭД: шелушащаяся форма эритемы Дарье (Erythema annulare centrifugum squamosum), при которой происходит шелушение наружного края очагов в виде тонкой белой каймы [13], и везикулярная форма (Erythema annulare centrifugum vesiculum), характеризующуюся тем, что по краям элементов периодически появляются быстро проходящие везикулы [14].

Одним из вариантов КЦЭД многие дерматологи считают также простую гирляндообразную эритему Ядассона (Еrythema simplex gyratum Jadassohn), отличающуюся от типичной формы КЦЭД кратковременным существованием пятен (от нескольких часов до нескольких дней), и стойкую микрогирляндообразную эритему (erythema microgyratum persistans), характеризующуюся небольшим размером элементов, диаметр которых не превышает 1 см.

Гистологические изменения кожи при КЦЭД неспецифичны: в дерме отмечается очаговый лимфоцитарный инфильтрат вокруг кровеносных сосудов и придатков кожи, в ростковом слое эпидермиса — межклеточный и внутриклеточный отек [15—17].

Диагностика типичной формы КЦЭД основывается на характерной клинической картине: отечные желтовато-красно-розовые округлые пятна с выраженным эксцентричным ростом, за счет чего образуются кольцевидные элементы с запавшим слабо пигментированным центром и шнурообразным плотным валиком по краю. Излюбленная локализация элементов — туловище и проксимальные отделы конечностей. Субъективные ощущения отсутствуют. В центре элементов могут появиться новые высыпания.

Дифференциальная диагностика проводится с хронической крапивницей, кольцевидной гранулемой, многоформной экссудативной эритемой, туберкулоидным типом лепры [18, 19].

При хронической крапивнице также могут быть уртикарные элементы кольцевидной формы. При этом субъективно отмечаются интенсивный зуд, жжение, уртикарные элементы эфемерные, очень быстро разрешаются самостоятельно [19].

Для кольцевидной гранулемы не характерны столь быстрый эксцентрический рост и выраженный воспалительный характер элементов. Высыпания располагаются на дистальных отделах конечностей, в области суставов. При кольцевидной гранулеме периферическая кайма очага состоит из отдельных округлых блестящих розоватых узелков.

Многоформную экссудативную эритему дифференцируют на основании разной локализации высыпаний — поражаются преимущественно разгибательные поверхности дистальных отделов конечностей, лицо, шея, слизистая оболочка полости рта, элементы не отличаются столь быстрым эксцентричным ростом, как при кольцевидной эритеме Дарье, и характеризуются полиморфизмом на высоте развития болезни (пятно, папула, волдырь и др.). Возникновение элементов часто сопровождается общими явлениями в виде субфебрильной температуры, недомогания, головной боли.

Дифференциальная диагностика с туберкулоидным типом лепры в ряде случаев может быть затруднительна, однако для лепры характерны беловато-розовые пятна с возвышающимся краем, состоящим из мелких узелков, при этом симптом шнура не выявляется. Пятна постепенно превращаются в лепрозные бляшки с гладкой поверхностью, после которых остаются очаги атрофии, что не характерно для КЦЭД. При лепре отмечаются также полиневриты и изменения температурной, болевой и тактильной чувствительности кожи в очагах поражения.

Дифференциальная диагностика атипичных форм проводится с розовым лишаем (хроническая форма), герпетиформным дерматитом Дюринга, гирляндообразной мигрирующей эритемой Гамеля, третичной розеолой Фурнье, хронической мигрирующей эритемой Афцелиуса—Липшютца, ревматической эритемой Лендорффа—Лейнера.

Для консультации представлена пациентка 35 лет с кольцевидными высыпаниями на коже туловища и конечностей. Женщину беспокоят высыпания, периодически беспричинно возникающие на коже конечностей и туловища. Дебют заболевания возник в возрасте 8 лет. Диагностирована крапивница. Проведено лечение с полным купированием процесса. Затем высыпания появились в возрасте 15 лет. Диагностированы токсико-аллергические реакции, хроническая крапивница, кольцевидная гранулема. Высыпания разрешились самостоятельно.

Данное обострение развилось около 4 мес назад, когда на коже в области груди возникли несколько розовато-красных очагов округлых очертаний, имеющие тенденцию к периферическому росту с формированием по периферии воспалительного отечного валика. Патологический процесс распространился на кожу живота, спины, проксимальных участков конечностей. В течение 2 нед элементы изменяли окраску, приобретая буроватый оттенок. Отечность разрешилась, и в центре очагов появились участки просветления. Заболевание протекало циклично: на одних участках элементы постепенно разрешались, на других — появлялись новые высыпания. Увеличивалось количество элементов, которые разрешались самостоятельно. Общее самочувствие больной не страдало. Назначенные антибактериальные препараты привели к уменьшению выраженности высыпаний, но полной ремиссии добиться не удалось. Через несколько дней после завершения антибиотикотерапии наступило очередное обострение.

Осмотр. Процесс носит распространенный характер. На кожных покровах туловища, груди, лица, шеи, верхних и нижних конечностей располагаются многочисленные очаги, представленные нешелушащимися пятнами розовато-красноватого цвета, склонными к эксцентрическому росту, слиянию с образованием причудливых полициклических фигур, колец, гирлянд, окаймленных валикообразным отечным плотноватым краем. Внутри некоторых колец отмечаются аналогичные кольцевидные образования (кольца в кольцах). Центральная зона кожи несколько запавшая, слегка цианотичная (cм. рисунок, a). Klin Derm 2013 03 22 r 1Рисунок 1. Клинические проявления центробежной кольцевидной эритемы Дарье до (a) и после (б) лечения циклоспорином.

Клинико-лабораторное обследование. Показатели клинического и биохимического анализов крови, общего анализа мочи в пределах нормы.

При комплексном обследовании выявлен хронический тонзиллит, по поводу которого проведено соответствующее лечение.

На основании анамнеза, клинической картины, результатов ранее проводимых гистологического и иммунологического исследований больной выставлен диагноз КЦЭД, проявлению которой, по-видимому, способствовал хронический тонзиллит.

В связи с неэффективностью ранее проводимой антибиотикотерапии и с учетом изменений иммунологических показателей в ранее проводимом иммунологическом исследовании в качестве лечения (ex juvantibus) назначен Cандиммун Неорал. Сандиммун Неорал является циклическим полипептидом, состоящим из 11 аминокислот и представляет собой селективный иммунодепрессант, ингибирующий активацию кальцийневрина лимфоцитов в фазе G0 или G1 клеточного цикла. Таким образом, предотвращается активация Т-лимфоцитов и на клеточном уровне — антигензависимое высвобождение лимфокинов, включая интерлейкин-2 (фактор роста Т-лимфоцитов). Циклоспорин воздействует на лимфоциты специфично и обратимо. В отличие от цитостатиков он не подавляет гемопоэз и не влияет на функцию фагоцитов.

Циклоспорин (сандиммун неорал) был назначен из расчета 2,5 мг на 1 кг массы тела в виде капсул по 25 мг. Препарат принимался 1 раз в день, что соответствует одной из двух возможных схем использования данного препарата. Срок лечения составил 1 мес. В связи с тем что в показаниях для применения циклоспорина отсутствует лечение ЦКЭД, с пациентки было взято информированное согласие на терапию этим препаратом.

Уже на 2-й неделе лечения циклоспорином высыпания начали уплощаться и приобретать бледную окраску. К концу 4-й недели наступил полный регресс высыпаний (см. рисунок, б). Отмечались хорошая переносимость и высокая эффективность терапии. Нежелательных реакций при проведении терапии не наблюдалось.

Заключение

Накопленные данные о КЦЭД и собственный клинический опыт позволяют сделать вывод о том, что наибольший терапевтический эффект при этом заболевании достигается при выявлении связи с причинными факторами и их устранении. Назначение Сандиммуна Неорала, относящегося к группе иммунодепрессивных препаратов и позволяющего купировать кожные проявления КЦЭД, возможно после проведения дополнительных обследований и заключения врачебной комиссии.

Источник

Что происходит и для чего?
Adblock
detector